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推进医养结合发展的困局及其化解对策 2022-07-15 2013 年 9 月，国务院发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次提出推进医疗卫生与养老服务相结合。2015 年 11 月，国家卫生计生委等部门发布《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，全面启动医养结合工作。医养结合是国家为满足老年人对医疗卫生与养老服务叠加需求而建立的一种新型养老服务模式。目前我国医养结合发展取得了显著成效，但也存在一些问题，面临不少困局，如何化解这些困局成为深入推进医养结合发展亟待探讨的问题。
一、现有医养结合模式的基本格局及推进中存在的问题 医养结合模式与养老服务模式存在密切联系，需要依托现有养老服务模式。目前我国养老服务模式主要有居家养老、社区养老、机构养老，与此相对应，医养结合模式有居家型医养结合、社区型医养结合、机构型医养结合。从现行文件要求和实践来看，机构型医养结合模式又分为四种具体实现形式：医疗机构建养老机构、养老机构建医疗机构、社会力量举办医养结合机构、医疗机构与养老机构协议合作。前三种形式，医与养合于一体，关系较紧密，统称为内部机构型医养结合；第四种形式，医养双方均为独立机构，在空间上分离，以签约合作为运行机制，权责共担，称为外部机构型医养结合。
2019 年 10 月，国家卫生健康委等部门发布的《关于深入推进医养结合发展的若干意见》（以下简称《意见》）肯定了我国医养结合取得的成效，指出了存在的问题：“当前仍存在医疗卫生与养老服务需进一步衔接、医养结合服务质量有待提高、相关支持政策措施需进一步完善等问题。”目前这些问题虽然有所改善，但还不同程度存在：一是在医养服务的衔接方面，医疗机构与养老机构签约合作的内容、方式及双方责任不够明确具体，医与养衔接不够顺畅紧密；一些地方医养结合比较形式化，重工作布置轻落实，监管和考核薄弱；支撑医养结合服务的信息不充足，共享度低。二是在医养结合服务质量方面，服务项目单一，服务层次低，供需错配，针对性服务不够；开展医养结合的养老机构的医疗设施简陋、护理人员素质偏低，难以提供医疗服务。三是在相关支持政策措施方面，国家层面的部分政策措施比较宏观，地方配套政策措施不健全、落实不到位。
二、推进医养结合发展的困局及其成因分析 （一）养老机构建立医疗机构提供医养结合服务的实力不够 养老机构建立医疗机构是机构型医养结合的模式之一。对养老机构而言，如果能增加医疗卫生服务功能，将有助于提高对养老群体的吸引力，养老机构对此应该有积极性，然而实际情况是，养老机构普遍认可医养结合政策，但受实力所限难以付诸行动。我国多数养老机构特别是民办养老机构比较弱小，除提供基本的生活照料、简单护理服务外，自身几乎不能提供医疗救治服务，尤其是不具备专科医院完善的医疗服务及医疗体系，无法为不同层次的老年人提供专业的医护服务。[1] 少数规模较大、实力较强的养老机构，也仅能建立内部医疗室，提供简单的预防保健、康复护理、应急送医服务，无法建立医院层次的医疗机构。近年来，一些过去建有医疗室的养老机构，因担心发生医疗风险而停用甚至撤销医疗室。建立医疗机构的条件要求高，绝大多数养老机构对建立医疗机构提供医养结合服务普遍“有心无
力”。因此，这种医养结合模式不具普适性，仅适合少数条件好的养老机构。
（二）医疗机构建立养老机构提供医养结合服务的动力不足 医疗机构建立养老机构是机构型医养结合的又一模式。医疗机构通过建立养老机构提供医养结合服务所面临的问题，主要不是实力问题而是动力问题。在我国，医疗机构的层次类别复杂，不同层次类别医疗机构的条件差异较大，提供医养结合服务的能力和意愿不尽相同。医院层次以下的大量基层医疗机构，甚至一级医院的医疗技术条件普遍较差，医疗服务场所小，医护人员少，在开展日常医疗卫生服务方面已有较大压力，如果再建立养老机构开展医养结合服务，既无条件又无动力。[2] 二级及以上医院，虽然具备提供养老服务所需的医疗技术条件，但也缺少开展医养结合服务的动力。一方面，这类医院的主业任务繁重。二、三级医院，长期承担着繁重的医疗卫生服务，医护人员超负荷工作，医疗卫生服务供不应求，三甲医院的情况更为突出，难以为老年人群提供长效的医疗服务。[3] 另一方面，医院还有自身的利益考量。我国公立医院发展经过政府全面保障、自主化办医、市场化改革、新医改探索多个阶段的改革，[4] 逐渐朝市场化方向发展，成为具有“盈利性”的非营利机构，逐利性增强，公益性减弱。这使有稳定营业收入和较高盈利水平的大医院，在利益权衡后一般不愿涉足养老服务业。
（三）医疗机构与养老机构合作提供医养结合服务的制约因素较多 医疗机构与养老机构的合作，是指双方以签订协议的方式实现资源的衔接共享，是一种跨机构的松散型医养结合服务模式。该模式不需各自新建专门的设施和队伍，而是依托现有医疗和养老服务资源，具有投入和营运成本低的优势，理应受到医养双方的欢迎，得以顺利合作。然而，目前医疗机构与养老机构合作的签约率并不高，且签约合作流于形式。其原因主要是受到一些因素的制约：一是医疗机构与养老机构的需求和地位不对等。多数养老机构比较弱小，为获得更好的医疗服务支持，希望与实力较强的医疗机构合作，而医疗机构合作意愿普遍不强，如果没有行政力量推动，双方难以实现合作。二是合作的其他条件还不够健全。医疗机构与养老机构合作还需要健全的制度体系、高度的互信、明确的责权关系、统一的服务标准、完善的沟通协调机制，目前这些促进合作的条件尚未完全具备，制约了双方的顺利合作。
（四）居家医养结合、社区医养结合发展面临不少困难和挑战 居家医养结合、社区医养结合在我国的全面推进相对迟缓。在“十二五”以前，国家政策引导和财政投入主要考虑的是养老机构的建设，进入“十三五”期间，国家政策支持和财政投入开始重点向居家和社区倾斜，[5] 但相关政策措施调整的效应有一个逐步显现过程，“从现在来看，最主要的还是居家和社区养老问题。”[6] 这表现为居家、社区医养结合发展的基础比较薄弱，体系尚不健全，以致推进工作面临不少困难和挑战：一是推进居家、社区医养结合发展的力度不够。居家、社区医养结合服务，涉及面广量大，任务繁重，财力人力投入很大，但短期内难见明显成效，因此，一些地方和部门推进居家、社区医养结合发展的积极性不高，“普遍重视在医疗机构或养老机构层面推行医养结合养老服务”，“忽视了大部分社区或居家养老的老年人服务需求”。[7] 二是推进居家、社区医养结合发展所需的医疗服务短缺。基层医疗机构本来是家庭、社区医疗服务的最直接、最主要的供给者，但受自身条件限制，无力提供医疗服务。三是家庭医生签约制度落实难。目前家庭医生服务虽有较高签约率，但签约制度执行不到位，难以满足特殊群体对上门诊疗救治的需求。四是居家、社
区医养结合的支撑体系尚不健全。例如针对家庭、社区的健康和养老信息平台功能单一，适老化的智能产品和服务供给不足，专业化的社会组织、社区志愿者参与机制不完善。
三、有效化解医养结合发展困局的对策 指出医养结合发展存在困局，并非怀疑和否定医养结合政策的必要性和可行性。从政策全过程来看，医养结合发展出现的困局，主要成因在于政策实施环节。因此，有效化解医养结合发展的困局，应该在医养结合政策实施方面发力。
（一）全面准确理解医养结合的内涵 《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》要求，积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。这表明，医养结合就是医疗卫生与养老服务的融合，实现医中有养，养中有医。学界的观点也普遍与现行文件精神一致。认为医养结合就是医疗卫生与养老服务的结合并无错误，问题的关键在于，何为“结合”？“结合”的标准和形式是什么？可能会有不同的认识。迄今对医养结合，“虽有众多探索，但是大多都是机构的简单相加或嵌套，对于不同机构和主体间的复杂互动机制思考还不够，显得系统性不足。”[8] 认识上的模糊化、片面化，导致各地在推进医养结合发展方面重点不突出、路径不清晰、手段单一。
有必要对医养结合的内涵和本质进行全面准确理解，以达成共识。我们认为，对医养结合可作如下理解：一是医养结合的目的在“养”。将医疗卫生与养老服务衔接共享，是为了更好满足老年人的健康和养老需求。医为养提质增能，养才是目的，因此要以养老需求为导向推进医养结合发展。二是医养结合的难点在“医”。从供需关系看，医是供给侧，处于主导地位，而养是需求侧，目前养对医的需求和依赖更强。医养结合能否实现，主要取决于医疗机构的意愿和参与，因此，推进医养结合发展，要着力提高医疗机构的积极性。三是医养结合的实质在共享共用。医与养是否结合了，关键看医疗卫生与养老服务是否衔接融合，能否便捷共享，结合形式并不重要，要避免不顾现实条件过度推崇机构型医养结合。
（二）坚持循序渐进、分类施策的原则 优先重点发展居家医养结合、社区医养结合。受我国养老文化传统影响和家庭经济条件的制约，多数老年人愿意选择居家或社区养老。
《关于深入推进医养结合发展的若干意见》强调：要进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系。这表明，医养结合的重点应该在居家和社区。发展居家、社区医养结合，不需专门新建实体性机构和专业队伍，就能实现广大养老者在家庭、社区直接享受医养服务，成本低，受益面广，符合国情，应该受到进一步重视和加强。
有条件逐步发展机构型医养结合。机构型医养结合具有服务功能多、综合服务水平高的优势，但也有局限性，如收费较高，对多数经济条件差的老年人不太适合，属于“小众”服务模式，难以满足我国庞大的养老群体的巨大需求。此外，发展机构型医养结合的条件高，绝大多数养老机构和基层医疗机构面临较大困难。因此，应该积极而稳妥发展，不可盲目全面推广。
（三）提高医养结合的智慧化水平
智慧医养结合有助于打破部门、区域、机构间的壁垒，使养老资源与医疗资源按需流动、精准配置和高度共享，为破解目前养老资源与医疗资源供给不足、空间分离提供新手段，智慧医养结合必将成为我国医养结合的发展方向。要改变将医养结合的实现途径局限于实体化结合的狭隘认识，树立虚拟医养结合新理念，积极构建线上与线下医养结合良性互动模式，提高医养结合的智慧化水平。
为提高医养结合智慧化水平：一是要发挥地方政府的主导作用。全面深化医养结合领域的“放管服”改革，制定智慧医养结合发展的总体规划和政策措施，牵头组建区域综合信息平台，健全智慧医养结合发展的标准体系。二是要推动医养结合的智慧服务体系和平台建设。构建覆盖家庭、社区和机构的智慧健康养老服务网络，开发健康养老需求监测、评估的智慧系统，加强面向医疗机构和养老机构的远程医疗平台建设。三是要推动智慧健康养老产业发展。制定智慧健康养老产业发展规划，扶持一批智慧健康养老示范企业，打造一批智慧健康养老示范园区，研发适老化的智能康养产品。
（四）推进医养结合服务的空间治理优化 智慧技术开辟了虚拟型医养结合新途径，但还不能完全取代线下医养服务需求而独立存在，需要线上与线下结合。提供线下医养服务需要考虑可及性、便捷性问题，如果医疗机构、养老机构、居民小区在空间布局上能够相邻，那么同样可获得便捷的医养服务。由于以往对产业、商业、生活服务业的空间规划不够科学，造成养老机构、医疗机构、居民小区分布不均衡，彼此相距较远，在获取医养服务方面面临不少困难。从优化空间治理入手推进医养结合发展，是一种大医养结合理念，有助于破解目前医疗卫生与养老服务实体结合不易的困局。
优化医养结合服务的空间治理，需要地方政府更好地履行相关管理和服务职责，完善相关政策措施：一是打造医养结合服务产业功能区。在特定区域内，集中建设若干不同等级、规模、功能的医疗机构、养老机构，集治疗、康复、保健、疗养多功能于一体，实现在功能区内共享医疗与养老服务。二是对现有机构设施进行改造更新。在城区内部，尤其在旧城区内部，在不改变已有规划前提下，重点盘活利用现有医疗机构、养老机构、居民小区附近空闲的商业用房、厂房、宾馆等，将其改造为养老机构或医疗机构。三是落实国家有关新建住宅小区配套公共服务设施建设管理的文件精神。在新建住宅小区时，规划建设面向小区居民的养老机构、医疗机构，使居家、社区养老人员能够在家门口直接享受医养服务。
参考文献 [1][3]周霖，李莉，张颖，曹洪.“医养结合”服务模式在医疗机构中的认识与探讨[J].中国医院，2021（4）. [2]丁丽曼，傅利平，谢宇.医养结合运行的影响因素及其机制——基于多案例的比较分析[J].中国行政管理，2022（2）. [4]伍凤兰，申勇.公立医院改革——历史演进、制度困境与路径选择[J].中国卫生政策研究，2016（1）. [5][6] 国 家 政 策 支 持 和 财 政 投 入 都 重 点 向 居 家 和 社 区 倾 斜 [EB/OL].http ：
//www.gov.cn/xinwen/2019-09/17/content_5430686.htm. [7]李长远.社区居家医养结合养老服务模式的比较优势、掣肘因素及推进策略[J].宁夏社会科学，2018（6）. [8]唐尚锋，张慧林，唐东锋.医养结合服务内容界定与新模式研究[J].中国卫生事业管理，2021（9）. 作者：刘智勇，电子科技大学公共管理学院教授；陈雅露，电子科技大学公共管理学院硕士研究生，成都 611731 作者：电子科技大学公共管理学院 刘智勇 陈雅露 《中国行政管理》2022 年第 4 期